Fiche médicale de :


Date :

Nom :
Prénom :
Sexe :
Race :
Date ou année de naissance (estimée si non connue) :
Poids :
Taille :
Couleur des yeux :
Couleur des cheveux :
Avez-vous des tatouages/taches de naissance/autres ?
Précisez leur nature :
Profil (mystique, phalange, corps de tireurs, corps auxiliaire, etc.) :
État physique :
Comment vous sentez-vous physiquement, avez-vous des blessures handicapantes ?


Indiquez l’endroit du corps atteint et précisez les circonstances, la nature des lésions (plaie, brûlure, fracture, etc.) :


Précisez, s’il y a eu des soins, leur nature (Lumière, magie druidique, soins traditionnels, etc.) :


Êtes-vous actuellement ou avez-vous été atteint par le passé d’une affliction, maladie, malédiction (celle de Goldrinn incluse, auquel cas précisez-le explicitement) ou autres ?


Précisez les séquelles :


Sens :
Avez-vous des problèmes auditifs ?


Avez-vous des problèmes de vue ?


Avez-vous des problèmes olfactifs ?


Souffrez-vous d’une perte de sensibilité tactile ?


Avez-vous une bonne coordination de vos mouvements ?


Réactivité du corps & autres :
Avez-vous une intolérance (Lumière, Vide, etc.) ?


Avez-vous une addiction (sucre, tabac, arcane, etc.) ?


Fumez-vous (précisez la substance) ?


Psychologie :
Avez-vous des peurs, phobies, traumatismes ?



Avez-vous d’autres éléments particuliers à signaler ?
Souhaitez-vous passer un entretien privé avec un des membres de l’infirmerie ?
Préférez-vous le passer avec un homme ou avec une femme ?